Hälsodeklaration

Hur länge har du haft besvär?

0-4 veckor

1-3 månader

Över 3 månader

Tillbaka Nästa

Var sitter besväret främst?

Välj... Ländrygg Nacke Axel Bröstrygg/Revben Knä Handled Huvudet Höft Armbåge Fot

Tillbaka Nästa Nästa Nästa

Uppstod besväret i samband med en olyckshändelse?

Ja

Nej

Hur det gick till?

Tillbaka Nästa

Är det något som provocerar besväret?

Tillbaka Nästa

Är det något som avlastar besväret?

Tillbaka Nästa

Finns det något mer du vill tillägga om dina besvär?

Finns det någon av följande behandlingsmetoder som du vill undvika?

Dry Needling (Akupunkturnålar)

Manipulation (Ledjustering/Kotknäck)

Stötvåg (Tryckvågor)

Massagepistol

Tillbaka Nästa

1. Är du gravid för närvarande?

Ja Nej

2. Har du några blodkoagulationsrubbningar såsom hemofili, eller tar du blodförtunnande mediciner?

Ja Nej

3. Har du några maligna tumörer, cancer eller metastaser i det område som ska behandlas?

Ja Nej

4. Har du någon pågående infektion i det område som ska behandlas?

Ja Nej

5. Har du högt blodtryck eller tar du medicin mot högt blodtryck?

Ja Nej

6. Har du några svåra hjärt- eller lungsjukdomar, pacemaker eller annan implanterad elektronisk enhet?

Ja Nej

7. Har du några kända allergier mot metaller eller plastmaterial?

Ja Nej

8. Har du några nyligen genomgångna operationer i det område som ska behandlas?

Ja Nej

9. Har du några öppna sår eller hudinfektioner i det område som ska behandlas?

Ja Nej

Tillbaka Nästa

Använder du några läkemedel för närvarande?

Har du några sjukdomar eller andra medicinska tillstånd?

Markera de alternativ som provocerar besväret:

Morgonstelhet och smärta

Promenader eller gång

Långvarigt sittande

Långvarigt stående

Fysisk aktivitet eller tungt lyftande

Böjning eller vridning av ryggen

Lyfta tunga föremål

Ändring av kroppsställning (t.ex. från sittande till stående)

Tillbaka Nästa

Markera de alternativ som avlastar besväret:

Byta position

Ligga ned

Aktivitet

Vila

Sträcka på sig

Tillbaka Nästa

Har du besvär med yrsel?

Nej

Ja, upplever att rummet snurrar

Ja, upplever att det snurrar i huvudet

Ja, men svårt att beskriva/annat än tidigare alternativ

Tillbaka Nästa

Har du besvär med huvudvärk?

Nej

Ja, båda sidor eller runt huvudet som ett band

Ja, ensidig men sidoväxlande

Ja, strikt lokaliserat vid ena ögat

Ja, men svårt att beskriva den/annat än tidigare alternativ

Tillbaka Nästa

Tillbaka

Skicka in

Tack!
Nu är allt klart och du kan nu stänga ner sidan.
Välkommen till ditt kommande besök!